Ostatnia aktualizacja: 08/07/2008

 

Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zespołem Williamsa

DEKLARACJA

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Stowarzyszenia.

Deklaruję składkę roczną w kwocie 40 zł na konto w Nordea Bank 82 1440 1387 0000 0000 0709 0145 (dane do przelewu: ul. Wolności 59/2, 80-538 Gdańsk).

Oświadczam, że zapoznałam/em się ze Statutem Stowarzyszenia, akceptuję jego treść i zobowiązuję się do przestrzegania zawartych w nim postanowień.

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie oraz udostępnianie adresu i telefonu innym rodzicom- członkom Stowarzyszenia.

Imię i nazwisko……………………………………………………………………
Imię i data urodzenia dziecka……………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………….
Adres………………………………………………………………………………
Numer telefonu stacjonarnego…………………………………………………….
Numer telefonu komórkowego……………………………………………………
Adres e-mail………………………………………………………………………
Zawód……………………………………………………………………………..
Numer dowodu osobistego………………………………………………………..
Numer PESEL…………………………………………………………………….

…………       …………
Data              Podpis

Deklarację proszę przynieść na najbliższe spotkanie lub przesłać listownie.